こども用メガネの保険適用について

平成18年4月1日より、こどものメガネが保険適用になりました。

厚生労働省からの通知

1.小児弱視等の治療用眼鏡等による治療を行う対象は、9歳未満の小児とする。
2.小児弱視等の治療用眼鏡等について療養費として支給する額は、児童福祉法の規定に基く補装具の種類、受託報酬の額等に対する基準(昭和48年厚生省告示第187号)別表1交付基準中に定められた年齢階層別の装具の価格の100分の103に相当する額を上限とし、治療用眼鏡等の作成又は購入に要した費用の範囲内とすること。
3.本通知による取扱いは、平成18年4月1日から適用すること。


どういう場合に保険適用対象になりますか?

こどものメガネといっても全てが対象となるわけではありません。

弱視」と診断され、「その治療のためのメガネ」が対象になります。
弱度の近視などは該当しません。

1.「弱視治療用メガネである」と眼科医の証明がある場合
2.なおかつ「9歳未満の小児」」
(9歳以上で弱視治療用でない場合は対象外です)
(保険に入っていない方も対象外です)
また、申請をしても否認される場合もあります。

*医療費の支給については、保険者が申請ごとに慎重な審査を行います。お子様が支給の対象となるかどうか等については主治医の見解をうかがい、またそれに基づく慎重な保険者判断がありますので、申請すれば必ず適用となるわけではないことをご理解の上、申請するようにしてください。


どこに申請するのですか?

*加盟している保険団体(健保組合、社保、国保、共済組合など)に申請してください。
健康保険証に記載がありますので、よくご確認ください。

*病院からメガネの現物を給付されたり、メガネが購入できるわけではありません。
また、病院から保険申請の指示が必ずしもあるわけではないので、メガネ作成を支持された場合、医師に「保険給付の対象となる医療用眼鏡であるかどうか」をご確認の上、ご自身で速やかに手続きを進めてください。


いくら戻ってきますか?

*購入したメガネ代金の7割が戻ってきます(病院と同じように、3割負担ということです)。

*ただし、上限は36,700円の100分の103で37,801円までです。その37,801円の7割(26,460円)までが支給金額の上限となります。

(103というのは消費税のことではありません、単なる係数のようです。)

*金額は全て消費税を含んだ額です。

例1)20,000円のメガネを購入した場合
20,000円の7割ですから14,000円が戻ってきます。

例2)55,000万円のメガネを購入した場合
支給額の上限を超えていますので、限度額の37,801円(36,700円×100分の103)の7割で26,460円が支給の上限になります。

(注:実際給付を受けるのが、乳幼児医療の対象となる年齢のお子様の場合には、自己負担2割とされ、0.8を掛けた額が支給されることもあります。)


保険申請に必要なものは?

1.医療費支給申請書等
保険団体などで、ご自身でもらってきます。

2.眼科医の証明書
・療養担当に当たる保険医の治療用眼鏡等の作成指示等の写し
・患者の検査結果(視力、眼位等)
これらは眼科医にご相談ください。

3.眼鏡店の領収書
眼鏡購入時に一旦全額支払いますのでその時の領収書が必要です。
(誰のメガネかを明確にするために、領収書の宛名欄、又は、但し書きにお子さんのお名前を書いてもらいましょう。) また、但し書きとして「治療用メガネ代金」と、地域によっては「フレーム価格」「レンズ価格」のそれぞれの明細も書いた方が良いようです。

*乳幼児医療の対象となる年齢のお子様の場合、市町村役場で支給申請する際に、保険者から届いた「支給決定通知書」の他に「処方箋」「領収書」など各種書類のコピーの提出を求められるようです。
また万一のトラブルに備え、保険者に書類を提出する際にはコピーを手元に残しておくようにしましょう。


年に何回支給されますか?

5歳未満の場合は1年に1回です。

5歳以上で9歳未満の場合は2年に1回です。

※自治体による乳幼児医療が支給された場合は全額支給となることもあります。
※アイパッチ、フレネル膜プリズム等は残念ながら保険適用対象外です。

※なお、審査結果に不服がある場合には、審査請求(不服申し立て)をすることも可能です。
不服申し立てについては、ご加入の保険者、もしくはご加入の保険者がある各都道府県の社会保険事務局などにご相談下さい。